O que é urgência e emergência plano de saúde

Prezado (a) Beneficiário (a),

Oferecemos serviços médicos e hospitalares através de dois tipos de redes de atenção e cuidado em saúde: direta e indireta. A rede direta é constituída por prestadores contratados diretamente pela Unimed Norte/Nordeste; já a indireta é formada por prestadores vinculados a outras Unimeds que prestam assistência por meio do Sistema Intercâmbio Nacional Unimed.
O mais importante é que, independente do prestador ou serviço escolhido, o padrão sempre será o mesmo, porque o principal compromisso da Unimed Norte/Nordeste é cuidar de você e de sua família prestando sempre os melhores serviços.

Orientamos que quando for escolher algum prestador ou serviço, consulte o nosso Guia Médico que encontra-se disponível no canal do beneficiário, sendo a rede estará disponível conforme a cobertura do plano contratado.

Atendimento de urgência e emergência

Ao chegar ao local de atendimento, o prestador credenciado terá a opção de consultar no site de Autorizações a sua elegibilidade, bem como poderá optar entrar em contato com a Unimed Norte/Nordeste através do telefone 0800-7226090, para a validação da elegibilidade, registro e protocolo da ocorrência.
Informamos que o nosso prestador credenciado não deverá condicionar o atendimento a qualquer tipo de autorização, uma vez que adquiriu as informações de cobertura através dos canais acima informados. Isso poderá ser caracterizado como obstrução ao pronto atendimento médico e descumprimento da legislação vigente.

Reforçamos que, nos casos de urgência e emergência, não há necessidade de autorização prévia, nem mesmo para o beneficiário em cumprimento de carência que poderá fazer a consulta em pronto socorro seguida de atendimento ambulatorial em até doze horas.
Para os casos de carência cumprida, o prestador poderá requisitar a internação clínica/cirúrgica, se necessário e mediante justificativa médica.

Salientamos que a cobertura para atendimento urgência e/ou emergência são para os procedimentos cobertos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Veja o que a ANS diz a respeito:

Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?
Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.
No plano “Referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

Resumindo: Em situações de urgência e emergência deve-se observar, também, o tipo de plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referência), a situação do plano (se em carência ou com carência cumprida) e o tipo de atendimento (se proveniente de acidente pessoal ou não). Essas variantes estão classificadas no quadro abaixo:

Atenção:  Ultrapassado este prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina, quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever.

Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), vale o que está em contrato.

(Fonte: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Planos de saúde possuem a obrigação de cobrir custos relacionados à saúde com os pacientes. Nos atendimentos de urgência e emergência isso não é diferente, embora existam regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da própria lei sobre estes tópicos.

Vale ressaltar, também, que o comportamento das operadoras varia muito quando o atendimento de urgência ou emergência requer internações. Em alguns casos, os pacientes podem ter seu tratamento negado e arcar com os custos hospitalares.

Na prática, é possível recorrer juridicamente e garantir esses direitos mesmo com a negativa do plano. Neste artigo, você entenderá melhor como isso é possível e quais são as características dos atendimentos de urgência e emergência, confira!

Como funciona o atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

Pelo plano de saúde, o atendimento de urgência e emergência possui obrigatoriedade conforme a necessidade do paciente. Trata-se de situações extremas, onde a pessoa precisa prontamente de uma abordagem médica.

O que acontece é que, em casos onde o contrato com o plano é recente, pode passar a valer as regras relativas ao período de carência. 

Consequentemente, algumas operadoras negam o atendimento com base nessa pretexto estabelecido por contrato — o que nem sempre é legal. 

Qual a diferença entre urgência e emergência?

Embora casos de urgência e emergência sejam prioridades nos hospitais, as emergências se caracterizam pelo risco de danos ao paciente. 

Os casos de urgência podem vir a se tornar emergenciais, mas não comprometem diretamente a qualidade de vida no momento. 

A exemplo, podemos comparar uma parada cardíaca com torções musculares. A primeira, sendo uma emergência, requer uma intervenção imediata, pois pode comprometer a vida do indivíduo. Já a segunda, embora demande agilidade no tratamento, não culmina necessariamente em morte ou perda de atividade motora.

Por isso, embora ambas as condições sejam de rápido atendimento nos estabelecimentos, a emergência possui total prioridade.

O que diz a legislação sobre atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

Conforme a Medida Provisória 217-44 de 2001, bem como o art. 12 da lei nº 9.656 os planos de saúde possuem obrigatoriedade na cobertura desses atendimentos. 

Nesses casos, alguns planos podem fixar períodos de carência, conforme seu contrato. Isso não significa que esse período pode ser definido inteiramente pela operadora, já que a Lei dos Planos de Saúde limita à 24 horas.

Além disso, é considerado urgência ou emergência as situações decorridas de acidentes pessoais ou complicações na gestação. Estando no período de carência, pode ser que o beneficiário tenha que arcar com alguns custos. 

Prazo de carência para atendimento de urgência e emergência

A carência no plano de saúde é o período onde o beneficiário ainda não possui direito à determinada cobertura. Em casos de urgência e emergência pelo plano, tudo depende da circunstância, além do plano ser ambulatorial ou não.

Nos planos ambulatoriais, por exemplo, há a limitação do período de cobertura em 12 horas para todos os casos emergenciais e urgentes na carência. Quanto ao plano hospitalar, a cobertura integral é obrigatória após 12 horas nos casos de acidentes pessoais.

Quando a cobertura é limitada, ou seja, em um período antes do término de carência, é necessário arcar com custos do hospital. Isso envolve as internações e outras despesas referentes ao tratamento. 

Por outro lado, caso o período de carência seja finalizado, a operadora deve cobrir todos os gastos envolvidos com o tratamento de urgência. Embora a cobertura de internações tenha um período de até 180 dias, os custos não são de responsabilidade do beneficiário nos casos emergenciais. 

O mesmo vale para as cirurgias cobertas pelo plano e demais tratamentos envolvidos em decorrência da situação. Assim, é de inteira responsabilidade da operadora arcar com os custos hospitalares do tratamento. 

O plano de saúde pode negar atendimento de urgência e emergência?

Fora do período de carência, o atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde não pode ser recusado. Em alguns casos, mesmo os tratamentos cirúrgicos e as internações devem ser quitados pela operadora em questão.

Por sua vez, a negativa do plano de saúde para que o tratamento seja feito fora do prazo de carência é ilegal.  

Como estabelecido por lei, é direito do beneficiário ter a cobertura integral nas circunstâncias de urgência e emergência com o fim do período máximo de carência nesses casos, de 24 horas.

Assim, não existe nenhuma responsabilidade quanto às despesas de internação, medicamentos, cirurgias e outros procedimentos. O paciente apenas é responsabilizado se o acidente ocorre antes de 24 horas da contratação do plano.

Como proceder em caso de negativa de atendimento de urgência e emergência do plano de saúde?

Nas situações de urgência e emergência pelo plano de saúde, é fundamental contar com uma liminar que garanta o tratamento necessário apesar da negativa. 

Para isso, é necessário recolher documentos que comprovem a atitude da operadora, além de laudos e dados médicos indicando a necessidade do atendimento. 

Contar com um profissional especializado em direito da saúde também faz toda a diferença. Com experiência em casos como este e a apresentação adequada dos documentos, é possível assegurar o cumprimento de seus direitos com base na lei.

Conclusão

Um atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde é, assim como os demais tratamentos, garantia para o beneficiário. 

Tendo vencido o período de carência, é possível utilizar todos os recursos oferecidos pelos hospitais para o progresso do tratamento. 

Ainda assim, algumas instituições se recusam a cobrir alguns custos, alegando que ainda estão em carência, como é o caso das cirurgias. Na verdade, é de total direito do beneficiário ter essa cobertura se ela for necessária para seu tratamento. 

Vale se manter atualizado sobre seus direitos com base na legislação e normas da ANS para garantir que não irá arcar com custos desnecessários. 

Continue acompanhando nosso blog para identificar e resolver problemas como este na área da saúde.

Continue lendo: Direitos do Paciente: Descubra quais são os principais!